סרטן צוואר הרחם

ממאירויות מערכת המין הנשית

עותק של עותק של עותק של עותק של עותק של

ב- 10-20% הנותרים, הנגיף נשאר פעיל, בין אם יש לכך גורם סיכון כמו עישון, כשל חיסוני או לעיתים מסיבה שלא ברורה לנו, ואם מדובר בזנים מסוימים של הוירוס, שנחשבים מסוכנים יותר (כמו זנים  16,18 שאחראים על 90% ממקרי צוואר הרחם).

 

ניתן לפתח נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם ובהמשך סרטן צוואר הרחם. הזמן שבין ההדבקה ועד התפתחות סרטן צוואר הרחם אורך בממוצע 20-25 שנים, מה שמתיר לנו הרבה זמן לאבחן, לטפל ולמנוע התפתחות של סרטן צוואר הרחם.

מהו סרטן צוואר הרחם?

מהם התסמינים של סרטן צוואר הרחם

והאם ישנם תסמינים מוקדמים?

לעיתים לא קיימים תסמינים כלשהם.

 

התסמינים הנפוצים הם:

-דמם לדני לא סדיר.

-דמם לדני לאחר קיום יחסי מין.

-דמם לדני לאחר גיל הבלות.

-הפרשה נרתיקית.

כל התסמינים הללו אינם שמורים רק לסרטן צוואר הרחם

ויכולים להופיע גם כתוצאה מסיבות אחרות.

איך נדבקים בסרטן צוואר הרחם – נגיף הפפילומה?

במעל 97% מהמקרים מקורו של סרטן צוואר הרחם הוא בנגיף ה- HPV (human papilloma virus).

נגיף הפפילומה נפוץ מאוד, מועבר בקלות במגע עור כולל יחסי מין, כאשר זנים מסוימים שלו גורמים ליבלות באיברי המין (קונדילומות/פפילומות) וזנים אחרים עלולים לגרום לסרטן צוואר הרחם. נגיף הפפילומה באופן נדיר יותר, עלול לגרום לסרטן הפות והעריה וכן סרטן האנוס בנשים, אך גם בגברים. בעוד אמצעי מניעה כמו קונדומים מגנים מהדבקה ממרבית מחלות המין, אם אינם מגנים באופן מלא מהידבקות בנגיף הפפילומה, מכיוון שהנגיף יכול להימצא באיזורים שלא מוגנים.

 

הסיכון להדבקה בנגיף ה- HPV בנתונים מארה"ב מגיע עד 75-80% עד גיל 50. ככל הנראה בישראל המספרים נמוכים יותר. 

למרבה המזל, מרבית הנשים שנדבקות בנגיף הפפילומה לא מפתחות תסמינים כלשהם ובמרבית המקרים (80-90%)  מערכת החיסון מתמודדת בהצלחה עם הנגיף.

 

האם יש בדיקה לסרטן צוואר הרחם?

 

בדיקת הפאפ (PAP) ובדיקה לווירוס הפפילומה (hpv test).

שתי הבדיקות משמשות כבדיקות סקר לסרטן צוואר הרחם.

חשוב להדגיש ששתיהן לא אבחנתיות לסרטן צוואר הרחם ומשמשות בדיקות סקר בלבד.

במילים אחרות, אם את סובלת מתסמינים כלשהם כמו דמם לאחר קיום יחסי מין, אין להסתפק בבדיקות אלה ויש צורך בבדיקת קולפוסקופיה (פירוט בהמשך) ע"י מומחה בתחום שעבר הכשרה לכך.

בדיקות הסקר הקיימות:

-בדיקת הפאפ (Papanicolaou or "Pap" test).

-בדיקה לווירוס הפפילומה. (hpv test).

בדיקות הסקר נועדו בכדי לאתר נגעים בצוואר הרחם בעודם טרום ממאירים ובכך למנוע התפתחות של סרטן צוואר הרחם.

בדיקת הפאפ (Papanicolaou or "Pap" test)

בבדיקה זו אנו דוגמים תאים מצוואר הרחם, הממוקם בחלקו התחתון של הרחם. הבדיקה מבוצעת כמו בדיקה גינקולוגית רגילה במהלכה מעבירים מברשת ע"פ אזור מסוים בצוואר הרחם, כך שתאים באזור נושרים ונדבקים למברשת.

התאים שעל פני המברשת נמרחים על פני זכוכית (smear) ומועברים לפתולוג או לחלופין, מועברים למבחנה עם נוזל (liquid pap).

חשוב לציין שבעד שליש מהמקרים, הבדיקה לא תזהה נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם, גם אם קיימים כאלה. ולכן זו בדיקת סקר בלבד ולא בדיקה אבחנתית במקרה שאת עם תסמינים. כאמור, סרטן צוואר הרחם מתפתח בתהליך שאורך 20-25 שנים מאז ההדבקה בנגיף הפפילומה, מה שמשאיר לנו זמן רב לאתר את הנגעים הטרום ממאירים בצוואר הרחם, כאשר הבדיקה מתבצעת באופן סדיר. (אחת ל-3 שנים).

∇ המשיכי לקרוא

מהם גורמי הסיכון להתפתחות סרטן צוואר הרחם

גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא הידבקות בנגיף הפפילומה המועבר במגע עור, כולל מגע מיני. כאמור, כ-80% מהנשים נחשפות לנגיף זה במהלך חייהן, אך למרבה המזל, במרבית המקרים, מערכת החיסון מתמודדת עימו בהצלחה.

קיימים מעל 100 זנים שונים של נגיף הפפילומה, כאשר רובם לא גורמים לסרטן. זיהום בזנים מסוימים מאוד כמו זנים 16 ו-18 לאורך זמן רב, עלול לגרום להתפתחות סרטן בצוואר הרחם.

 

החיסון לסרטן צוואר הרחם/נגיף הפפילומה

קיימים בשוק שני סוגים מסחריים של חיסונים לסרטן צוואר הרחם (GARDASIL®9 ו Cervarix). שני החיסונים הוכחו כבטוחים בעבודות רבות, באוכלוסיות גדולות ובמשך למעלה מעשור ומאושרים במדינות כמו אוסטרליה, קנדה וארה"ב.

בנוסף, החיסון הוכח כיעיל באופן דרמטי בהפחתת השכיחות של נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם ובהפחתה של כ- 90% בסיכון ליבלות באיברי המין (GARDASIL®9).

בארה"ב ובקנדה החיסון מאושר עד גיל 26, לאור עבודות רבות ומידע מבוסס על יעילותו בקבוצת גיל זו. ההחלטה לחסן נשים לאחר גיל 26, חייבת להתקבל ע"י מומחה בתחום ולהתבצע על בסיס אישי, בהתאם למאפייני האישה וגורמי הסיכון.

 

גם אם נדבקת בעבר בנגיף הפפילומה, החיסון יכול להיות יעיל במניעה של הידבקות בזנים אחרים של הווירוס. חשוב מאוד להמשיך את בדיקות הסקר הקבועות למניעה של סרטן צוואר הרחם גם אם התחסנת.

מהם שלבי המחלה  (staging) בסרטן צוואר הרחם?

שלב המחלה בסרטן צוואר הרחם מכוון אותנו לטיפול המתאים.

הטיפול ייקבע בהתאם לשלב המחלה, הגיל, מחלות הרקע והרצון שלך לשימור פריון. לצורך הערכה טרום ניתוחית תבוצע בדיקה גופנית מלאה והדמיה הכוללת MRI ובדיקת PET.

 

מה הטיפול המקובל?

מה הניתוח המקובל בסרטן צוואר הרחם?

נגעים טרום ממאירים בדרגה חמורה (CIN3) / נגע ממאיר של עד 3 מ"מ

הטיפול הסטנדרטי במרבית המקרים הוא כריתת רחם ודגימת בלוטות לימפה.

 

במקרים של נגע טרום ממאיר בדרגה חמורה (CIN3) וכן במקרה של נגע ממאיר של עד 3 מ"מ המערב את הצוואר בלבד (שלב 1a1), ניתן להסתפק בכריתה של חלק מהצוואר (קוניזציה) או בכריתה של הרחם בלבד (היסטרקטומי).

 

קוניזציה יכולה להתבצע במרפאה תחת הרדמה מקומית או בחדר ניתוח במקרים של נגעים נרחבים יותר, עם שחרור ביום הניתוח. כריתת רחם פשוטה (simple hysterectomy) מתבצעת במרבית המקרים בגישה זעיר פולשנית עם החלמה מהירה מאוד.

(ראי פרק על כריתת רחם זעיר פולשנית).

בדיקה לוירוס הפפילומה (hpv test)

הבדיקה מתבצעת באותו האופן כמו בדיקת הפאפ. בבדיקה זו נשלח את הדגימה לבדיקת DNA שתאתר רק זנים של הנגיף שמעלים את הסיכון לסרטן צוואר הרחם.

 

הבדיקה אינה מומלצת לנשים מתחת לגיל 25, מכיוון ששם שיעור הנשים שנושאות נגיף זה גבוה ולבדיקה אין משמעות קלינית (במרבית הנשים בקבוצת גיל זו, מערכת החיסון תתמודד ותעלים את הנגיף).

 

תוצאה חיובית בקבוצת גיל זו עלולה להוביל לבדיקות מיותרות וחרדה ללא סיבה אצל המטופלת. אם שתי הבדיקות (פאפ ובדיקה לווירוס הפפילומה) מבוצעות יחד (cotesting) הסיכון להימצאות נגעים טרום ממאירים זניח ולכן אם בוחרים ב- cotesting כשיטת סקר ניתן לבצע את הבדיקות אחת ל- 5 שנים.

 

באם בדיקות הסקר אינן תקינות, לרוב מומלץ על בדיקה שנקראת קולפוסקופיה. זוהי בדיקה שמבוצעת כמו בדיקה גינקולוגית רגילה. במהלך הבדיקה אסתכל על דפנות הנרתיק וצוואר הרחם בהגדלה ואשתמש בחומרים שיכולים לצבוע רקמה חשודה לממאירות. כל נגע חשוד בבדיקה יידגם באמצעות ביופסיה ויישלח לבדיקה פתולוגית.

מה סיכויי ההחלמה מסרטן צוואר הרחם?

מרבית הנשים מאובחנות בשלבים מוקדמים עם פרוגנוזה מצוינת הכוללת החלמה מלאה במרבית המקרים.

 

במחלה המוגבלת לצוואר הרחם בלבד עד 4 ס"מ סיכויי ההישרדות בטווח של 5 שנים הם 90-97%. במחלה בה הגידול מוגבל לצוואר הרחם אך גדול מ- 4 ס"מ סיכויי ההישרדות יורדים לכ-75%.

 

כאשר הגידול פורץ לאזור הנרתיק העליון והרקמה שמקיפה את צוואר הרחם (פרמטריה) סיכויי ההישרדות יורדים לכ- 65-75%.

במחלה מתקדמת יותר, למרבה הצער סיכויי ההישרדות יורדים

לכ- 20-40%. 

חשוב להדגיש שאלו מספרים כלליים ואינם יכולים לנבא דבר בכל מה שקשור אליך. איני נוהג לדבר על אחוזי הישרדות עם המטופלות מכיוון שאינני מאמין במרבית המקרים, שאחוזי ההישרדות המוזכרים בספרות רלוונטיים למטופלת שמולי.

 

מה לגבי שימור פריון ?

בהחלט אפשרי במקרים מאוד מסוימים.

אנא, קראי את הפרק הנפרד בנושא.

עותק של עותק של עותק של עותק של עותק של
מחלה בצוואר הרחם בלבד מעל 3 מ"מ ועד 4 ס"מ

במחלה מתקדמת יותר, אך עדיין מוגבלת לצוואר הרחם של עד 4 ס"מ (שלבים IA2-IB2), הטיפול המקובל יהיה כריתה נרחבת יותר של הרחם (כריתה רדיקלית) הכוללת גם רקמה היקפית לצוואר הרחם וחלק מהנרתיק.

לאור מחקרים מהשנתיים האחרונות שהעלו חשד כי גישה זעיר פולשנית מביאה לתוצאות אונקולוגיות פחות טובות בהשוואה לגישה פתוחה, אני נוהג לקיים דיון שקוף ופתוח עם המטופלות לגבי היתרונות והחסרונות בכל אחת מהשיטות, בהתאם לספרות העדכנית ומאפייני הגידול ותופר לכל אחת את חליפת הטיפול שתואמת לה. בכל אופן, בגידולים גדולים מ-2 ס"מ, הטיפול המועדף עפי הספרות העדכנית יהיה ניתוח בגישה פתוחה.

דגימת בלוטות לימפה בניתוח (בלוטות זקיף).

בכל גישה ניתוחית, הניתוח יחל מדגימת בלוטות לימפה בשיטת בלוטות הזקיף (sentinel nodes) ובכל מקרה של מעורבות בלוטות, הניתוח יופסק. בשיטה זו מוזרק חומר מיוחד לצוואר הרחם בתחילת הניתוח ובמהלכו, בעזרת מצלמה מיוחדת ניתן להדגים את מערכת הלימפה בצבע שונה. הבלוטה הראשונה שמנקזת את צוואר הרחם היא בלוטת הזקיף וזו הבלוטה שתוצא בניתוח.

בשיטה זו מעלים את הדיוק בניתוח ומפחיתים בצורה משמעותית מאוד את תופעות הלוואי, שעלולות להיגרם מפגיעה שלא לצורך במערכת הלימפה. במקרה של בלוטות לימפה מעורבות הטיפול שנמצא יעיל ביותר הוא קרינה משולבת עם כימותרפיה. ניתוח במקרה שכזה לא מעלה את סיכויי ההישרדות ורק כרוך בתופעות לוואי רבות יותר.

לאחר הניתוח.

נמתין לתוצאות הבדיקה הפתולוגית. בהתאם לתשובה הפתולוגית אמליץ לך ונחליט יחד על המשך הטיפול שיכול להיות מעקב בלבד, טיפול קרינתי משלים או קרינה משולבת עם כימותרפיה.

במקרים של מחלה בשלב מתקדם.

במקרים של מחלה מתקדמת, הכוללת מעורבות רקמה חיצונית לצוואר הרחם, מעורבות בלוטות, איברים מרוחקים, הטיפול עם התוצאות הטובות ביותר הוא קרינה משולבת עם כימותרפיה. במקרים חריגים מאוד, בהם המחלה מוגבלת לצוואר הרחם, אך הגידול > 4 ס"מ, ניתן לשקול ניתוח לאחר טיפול כימותרפי.