שימור פריון בנשים
עם ממאירויות של מערכת המין
מרבית הממאירויות של מערכת המין הנשית מאובחנות לאחר גיל 50. יחד עם זאת,
למרבה הצער, מספר לא מבוטל של נשים מאובחנות עם ממאירות גינקולוגית בגיל הפריון.
(סרטן השחלה- 6.5%, סרטן הרחם- 12%, סרטן צוואר הרחם – 36.5%).
בשנים האחרונות קיימת מגמה מחד בה חלק גדול מהנשים דוחה את תוכניות הילודה לאחר גיל 35 ומאידך, נשים רבות מעוניינות להמשיך ולהרחיב את המשפחה לאחר גיל זה למרות האבחנה של סרטן. כתוצאה מכך, קיימות היום יותר אפשרויות לשימור פריון עם אבחנה של סרטן תוך שמירה מקסימלית על בטיחות החולה.
השפעות כימותרפיה וקרינה על הפריון בנשים
מרבית הטיפולים הללו מושתתים על פגיעה בחומר הגנטי (DNA) ומנגנוני התיקון בתאי הסרטן ובכך מביאים לתמותה של תאים אלו. טיפולים אלה אינם בררניים ולמעשה פוגעים לאו דווקא בתאי הסרטן. לאחר קרינה וכימותרפיה, הסיכון לכשל שחלתי מוקדם וכתוצאה מכך אי פריון, מוגבר. מידת הנזק לאיברי הרבייה הבריאים תלויה במספר גורמים כמו: גיל בזמן הטיפול, סוג ומינון הכימותרפיה והקרינה וכן שדה הקרינה. למרבה המזל, תרופות הכימותרפיה הנפוצות בסרטנים גינקולוגיים מקבוצת הפלטין (carboplatin, cisplatin) והטקסול (paclitaxel) טומנים בחובם סיכון קל עד בינוני בלבד לכשל שחלתי.
בפרקים הבאים קראי את תמצית האפשרויות הקיימות לשימור פריון בשלוש הממאירויות הגינקולוגיות הנפוצות:
סרטן השחלה, סרטן רירית הרחם וסרטן צוואר הרחם. באופן כללי, המפתח הוא טיפול כירורגי ממוקד ומדויק עם מינימום נזק לאיברי הרבייה או טיפול תרופתי שמרני עם ניטור קפדני (סרטן רירית הרחם). חשוב לי מאוד להדגיש: הטיפולים המוזכרים אינם מתאימים לכולן ואף עלולים להוות סיכון משמעותי אם יינתנו למטופלת הלא מתאימה. כל טיפול צריך להיות מותאם אישית בקפידה, בהתאם לרצונה של המטופלת, מאפייני האישה והממאירות הספציפית.
שימור פריון בנשים עם סרטן של רירית הרחם
סרטן של רירית הרחם (סרטן האנדומטריום) נחשב לנפוץ ביותר מבין גידולי מערכת המין הנשית במדינות מודרניות ושכיחותו עולה עם העלייה בשיעור ההשמנה. הטיפול המקובל בסרטן זה הוא כריתת רחם, טפולות והערכה ניתוחית של בלוטות הלימפה. 4-5% מהנשים עם סרטן הרחם מאובחנות מתחת לגיל 40. במקרים מסוימים של נשים צעירות עם סרטן רירית הרחם ניתן לשקול טיפול משמר פריון המבוסס על פרוגסטרון, בצורותיו השונות ודחיית הטיפול הניתוחי לאחר גיל הפריון. חשוב לזכור שטיפול זה מתאים לנשים עם מחלה בדרגת מסוכנות נמוכה בלבד.
הסיכון שכרוך בטיפול משמר פוריות הסיכון העיקרי הוא טיפול שמרני בגידול סרטני מתקדם יותר ממה שניתן לחשוב, כולל סרטן נוסף המערב את השחלות. בנשים עד גיל 45, עד כרבע מהן, תאובחנה במקביל לסרטן הרחם עם סרטן שחלה בשלב ראשוני. בנוסף, סרטן רירית הרחם בצעירות, מחייב בדיקה לנשאות ל- HNPCC, מוטציה מורשת המעלה את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס והרחם במהלך החיים. לכן, הערכה לפני החלטה על שימור פוריות בנשים עם סרטן רירית הרחם, חייבת לכלול דגימה טובה של רירית הרחם (גרידה) הכוללת בדיקה פתולוגית מהימנה והדמיה של האגן באמצעות אולטר-סאונד ו- MRI להערכת מידת החדירה לרחם ומעורבות בלוטות לימפה. מועמדות לטיפול משמר פוריות עבור נשים בגיל הפוריות עם מחלה בשלב מוקדם, ללא חדירה לשריר הרחם ודרגת ממאירות נמוכה מוכחת בגרידה (stage 1, grade 1). אני לא ממליץ על טיפול משמר פוריות לנשים עם גידול החודר עמוק לרחם, גידול בדרגת התמיינות גבוהה וכן לנשים נשאיות HNPCC. טיפול משמר פוריות הטיפול ההורמונלי שניתן מבוסס על פרוגסטין. וניתן כטיפול פומי יומיומי (medroxyprogesterone acetate או megesterol acetate), באמצעות התקן תוך רחמי (מירנה) המפריש פרוגסטרון מקומי או כטיפול משולב. כ- 80% מהנשים תגבנה לטיפול, אך ב 25% מהמקרים המחלה תחזור, לעיתים חודשים רבים לאחר הפסקת הטיפול. זמן התגובה לטיפול נע בין 8 שבועות ועד 9 חודשים. בכדי לראות תגובה לטיפול, מומלץ לבצע ביופסיה של רירית הרחם כעבור 3 חודשים מתחילת הטיפול. מעקב נדרש אחת ל-3 חודשים, ע"י לקיחת ביופסיה תוך רחמית. (יכול להתבצע עם התקן). לאחר 2 ביופסיות ללא מחלה, ההמלצה תהיה להרות מהר ככל האפשר. במידה ואינך מעוניינת להרות בשלב זה, ההמלצה הרווחת להמשיך את הטיפול ע"י התקן תוך רחמי. במידה ואינך מגיבה לטיפול לאחר 3 חודשים, ניתן להעלות את מינון הטיפול. במידה ולא תגיבי לטיפול לאחר 9 חודשים, ההמלצה - לזנוח את הטיפול השמרני.
שימור פריון בנשים עם סרטן של צוואר הרחם
סרטן צוואר הרחם מאובחן לעיתים קרובות בגיל הפוריות. אפשרויות הטיפול משמר הפוריות כוללות קוניזציה של הצוואר
(כריתת חלק מצוואר הרחם), טרכלקטומיה פשוטה (כריתת הצוואר ושימור הרחם) וטרכלקטומיה רדיקלית (כריתת הצוואר יחד
עם רקמה היקפית לו ושימור הרחם).
קריטריונים לטיפול משמר פוריות חשוב לזכור כי גם אם את עומדת בכל הקריטריונים, עדיין קיים סיכון של כ-10%, שנצטרך
לעבור לטיפול שאיננו שמרני בשל מעורבות שוליים או בלוטות לימפה מעורבות. בהנחה שאת בגיל הפוריות ואת מעוניינת בשימור
פוריות, הקריטריונים המקובלים יהיו:
-מחלה בשלב מוקדם יחסית. (שלב 1a1 ועד שלב 1b1, עד 2 ס״מ).
-העדר גורמי סיכון אחרים כמו: מעורבות כלי דם ולימפה (LVSI), שוליים קטנים מ 5 מ״מ, חדירה לפנים הצוואר, גידול בדרגת התמיינות מתקדמת והעדר מעורבות של בלוטות לימפה.
הערכה טרום ניתוחית MRI הוא כלי חיוני להערכת גודל הגידול, מיקומו והימצאות גידול ברקמת הפרמטריה (הרקמה משני צידי צוואר הרחם).
גידול בשלב 1a1 (גידול של עד 3-ממ' מוגבל לצוואר) ללא מעורבות כלי דם או לימפה. במקרה זה קוניזציה של צוואר הרחם תוך שימוש בסקלפל הוא הטיפול המתאים, ללא כריתת בלוטות לימפה. גידול בשלב 1a1 עם מעורבות כלי דם או לימפה, גידול בשלב 1a2 (גידול של 3-5 ממ, מוגבל לצוואר) ו- 1b1 (עד 2ס״מ מוגבל לצוואר) ניתוח משמר פוריות אפשרי, אך יכלול הערכה של בלוטות לימפה. האפשרויות לניתוח משמר פוריות כוללות קוניזציה עמוקה של הצוואר (כריתת חלק ניכר מצוואר הרחם), טרכלקטומיה פשוטה (כריתת הצוואר ושימור הרחםוטרכלקטומיהרדיקלית (כריתת הצוואר יחד עם רקמה היקפית-פרמטריה ושימור הרחם). לאחרונה הגישה היא פחות רדיקלית לאחר שבעבודות שונות נמצא כי הסיכון למעורבות פרמטריה (הרקמה ההיקפית לצוואר הרחם) בגידולים קטנים של - 2 ס"מ, ללא חדירה עמוקה וללא מעורבות בלוטות, הוא נמוך מאוד (פחות מ- 1%). בנוסף, בגישה פחות רדיקלית, הסיכוי להרות גדול יותר והסיכון ללידה מוקדמת נמוך יותר משמעותית. גידולים > 2 ס״מ המוגבלים לצוואר הרחם במקרים אלו ניתן לשקול את האפשרות של שימור פוריות. ראשית, יש לשלול מעורבות בלוטות לימפה בגישה זעיר פולשנית. הטיפול המומלץ יהיה מתן כימותרפיה לפני הניתוח (neoadjuvant chemotherapy), ולאחריה ניתוח לכריתת צוואר הרחם, תוך שימור הרחם, בנשים שהגיבו לטיפול הכימותרפי. פוריות ותופעות לוואי מילדותיות בנשים לאחר טיפול משמר פוריות. שיעורי הפרעות האי-פוריות לאחר טרכלקטומי יכולים להגיע עד כ-40%, לרוב כתוצאה מהיצרות צווארית (cervical stenosis). הריונות – כמעט מחצית מהנשים לאחר טרכלקטומי ותפר צווארי תלדנה במועד. יחד עם זאת, טיפול זה כרוך בשיעור של 20% הפלות בשליש ראשון, שיעור שאינו גבוה מהאוכלוסייה הכללית, עד כ- 10% הפלות בשליש שני של ההריון לאחר ירידת מים מוקדמת ועד 25% לידה מוקדמת לפני שבוע 37. (מחציתן לפני שבוע 32).
שימור פריון בנשים עם סרטן השחלה
מדי שנה מאובחנות בישראל למעלה מ-300 נשים חדשות עם סרטן שחלות. כ-10% מהן לפני גיל 45.
סרטן השחלה כולל תוכו מס' סוגי מחלות:
-סרטן שחלות אפיתליאלי פולשני (Invasive epithelial ovarian cancer).
מאובחן למרבה הצער, לרוב בשלב מתקדם, בקרב נשים מבוגרות.
-סרטן עם ממאירות גבולית (Borderline ovarian tumor) – אופייני יותר לנשים בגיל הפוריות.
-סרטן ממקור תאי נבט (Germ cell tumor) – מאובחן לרוב בשלב מוקדם ובנשים בגיל הפוריות.
-סרטן ממקור המשתית (למשל, Granulosa cell tumor) – מאובחן בנשים מבוגרות, אך גם בנשים צעירות, לרוב בשלב מוקדם.
סרטן שחלות אפיתליאלי פולשני :
הטיפול המקובל בסרטן מסוג זה, שלרוב מאובחן בשלב מתקדם הוא ניתוח לפני או אחרי טיפול כימותרפי.
במקרים מאוד מסוימים של נשים בגיל הפוריות עם סרטן המוגבל לשחלה אחת (שלב 1A) בדרגת התמיינות טובה.
ניתן לשמר את הרחם ואת השחלה השנייה הלא מעורבת עם שיעורי הישרדות של למעלה מ- 90%.
סרטן שחלות עם ממאירות גבולית מסוג Serous :
זהו סרטן השחלות עם ממאירות גבולית הנפוץ ביותר (90%).
מחצית מהמקרים שתי השחלות מעורבות. גידולים אלו מופיעים בשכיחות של 2-6 מקרים ל 100,000 וכשליש מהנשים
מאובחנות לפני גיל 40. ניתוח משמר פוריות לגידולים מסוג זה יכלול כריתה של השחלה המעורבת בלבד, דגימות נוזל מחלל הבטן, דגימות ממעטפת חלל הצפק (פריטונאום) ודגימות של מעטפת השומן מעל איברי הבטן (אומנטום). דגימת בלוטות לימפה שנויה במחלוקת ולא הוכחה כמשנה טיפול או הישרדות לטווח ארוך. כריתה של הציסטה בלבד, תוך שימור השחלה אפשרית,
אך כרוכה בסיכון מוגבר לחזרה של הגידול של עד 30%. המקרה היחיד בו אשקול פעולה זו היא מצב בו קיימת שחלה אחת בלבד,
או מצב בו שתי השחלות מעורבות.
סרטן שחלות ממקור תאי נבט (Germ cell tumor): מקור גידולים אלו הוא תאי הנבט בשחלה. הם מהווים 5% מכלל גידולי השחלה הממאירים. הגיל הנפוץ לגידולים אלו הוא 10-30, ובקבוצת גיל זו הם מהווים 70% מהגידולים השחלתיים. הגידולים העיקריים המשתייכים לקבוצה זו הם גידולים מסוג דיסגרמינומה dysgerminoma), טרטומה לא בשלה (immature teratoma) ו- endodermal sinus tumor. במרבית המקרים מדובר על מעורבות של שחלה אחת בלבד. הטיפול בכל המקרים הללו יהיה משמר פריון, לאור גילן הצעיר של המאובחנות במחלה והצלחת הטיפול הכימותרפי. (מעל 90% ריפוי מלא גם במחלה גרורתית). הטיפול הכירורגי כולל כריתת הגידול, דגימת בלוטות לימפה וכל רקמה חשודה כגידול. הטיפול הכימותרפי כולל שילוב של התרופות Bleomycin, Etoposide, Cisplatin. טיפול משמר פריון בנשים אלו כרוך בשיעורי הצלחה מעולים בכל הקשור לפוטנציאל להרות וללדת בהמשך. סרטן שחלות ממקור המשתית (Granulosa cell tumor): גידולים אלו נדירים יחסית (1.2% מכלל גידולי השחלה). תאי הגידול, בשונה מגידולים אחרים, מפרישים הורמונים (אינהיבין, אסטרדיול). רובם מאובחנים בשלב מוקדם, כאשר מעורבות בלוטות לימפה היא נדירה. כ-5% מהמקרים מאובחנים לפני גיל ההתבגרות (juvenile type). שאר המקרים מאובחנים סביב גיל 50 . (adult type). לנשים המאובחנות בשלב בלבד (גידול מוגבל לשחלה אחת) ומעוניינות בשימור פריון, הניתוח יכלול כריתת השחלה והחצוצרה בצד המעורב בגידול, דגימות פריטונאום (קרום הצפק המכסה על קירות הבטן), דגימות אומנטום (רקמת השומן המכסה על האיברים השונים), דגימות נוזל שטיפה וסריקת חלל הבטן. כתוצאה מסיכון לסרטן של רירית הרחם, כתוצאה מההורמונים המופרשים (אסטרדיול) תבוצע דגימה של רירית הרחם.