חפשי מידע באתר:

שחרור מוקדם מביה״ח לאחר כריתת רחם בסיוע רובוט בהתוויה של סרטן רירית הרחם או צוואר הרחם. פברואר 2020 רקע: בשנים האחרונות חלה מהפכה בתחום הכירורגיה הגינקואונקולוגית. מניתוחים גדולים, רדיקליים, מדממים וארוכים מאוד עברנו לכירורגיה זעיר פולשנית מדויקת ומכוונת, עם מינימום נזק לאיברים חיוניים. מהחלמה הדורשת חמישה ימי אשפוז, הסטנדרט הטיפולי במרבית המקרים כיום הוא שחרור תוך 24 שעות עם כאב נשלט בטיפול פומי לאחר ניתוח רובוטי או לפרוסקופי והחלמה מהירה בבית. במאמר שפורסם בעיתון המקצועי Gynecologic Oncology ע"י Tyson Matern וחבריו מאוניברסיטת נבדה שבארה"ב, נסקרו גיליונותיהם הרפואיים של 254 חולות שנותחו בשנים 2012-2016 עם ממאירויות אלו. שחרור מהיר הוגדר כשחרור מביה"ח פחות מ-12 שעות מאז מועד הקבלה. המאמר מדגיש את מהירות ההתאוששות לאחר כריתת רחם בסיוע רובוט, ניתוח שמאפשר דיוק כירורגי מקסימלי תוך פגיעה מינימלית באיברים חיוניים. תוצאות: מתוך 254 נשים, 104 שוחררו תוך 12 שעות (40.9%). מספר גורמים נבדקו ונמצאו כמעכבים פוטנציאליים של שחרור מהיר מביה"ח: הקאות לאחר הניתוח, טיפול בלתי מספק בכאב שלאחר הניתוח, ניתוח ארוך מ-3 שעות, גידול של מעל 150 גרם, ניתוח שמתחיל לאחר השעה 15:00, היסטוריה של פקקת ורידים, גיל מעל 75, השמנה. שיעור הסיבוכים והאשפוזים החוזרים לאחר הניתוח היה דומה בנשים ששוחררו תוך 12 שעות לעומת נשים ששהו בביה"ח מעל 12 שעות. מסקנה: שחרור מוקדם לאחר כריתת רחם בסיוע רובוט בהתוויות של סרטן רירית וצוואר הרחם הוא אפשרי ובטוח. מספר גורמים אותרו כמעכבי שחרור מוקדם וחלקם יכול להיות מתוקן בקלות. בבריאות, ד"ר לירון קוגן

יעילות החיסון לנגיף הפפילומה בנשים העוברות כריתת חרוט (קוניזציה, LEEP) של צוואר הרחם בשל נגעים טרום ממאירים של צוואר הרחם. ינואר 2020 מבוא: נגיף הפפילומה (HPV) הוא אחד הנגיפים הנפוצים שמועברים באמצעות מגע מיני. עבודות שונות הראו כי 80% מהנשים נחשפות לנגיף הפפילומה במהלך חייהן, כאשר רובן נותרות ללא תסמינים וללא מחלה כלשהי. בעוד שלפני כ-100 שנים שיעור התמותה בארה"ב מסרטן צוואר הרחם עמד על 40 ל- 100,000 נשים, נתונים עדכניים מראים שיעור תמותה של 2.3 ל- 100,000. אבן הדרך הראשונה בהקטנת שיעור התמותה הייתה בדיקת הפאפ כבדיקת סקר לסרטן צוואר הרחם. אבן הדרך השנייה היא החיסון שפותח כנגד נגיף הפפילומה לפני כ- 15 שנים. הערכות מומחים בתחום מדברות על כך, שבעוד 4 עשורים, שיעור המחלות שנגרמות מנגיף הפפילומה (נגעים טרום ממאירים וממאירים של צוואר הרחם, הנרתיק והעריה, יבלות (קונדילומות) באיברי המין, יקטן בכ - 70% בעקבות החיסון. כאמור, תפקיד החיסון במניעה נבדק ואושר במספר רב של עבודות לאורך השנים. יחד עם זאת, תפקיד החיסון בטיפול באישה שכבר נדבקה בנגיף הפפילומה אינו ברור כיום. הטיפול המקובל בנגעים טרום ממאירים בדרגה חמורה הוא כריתת חרוט של צוואר הרחם (קוניזציה, LEEP), בה האזור הנגוע מוצא. מחקר זה שבוצע ע"י Petrillo וחבריו ופורסמה בעיתון vaccines בדקה האם מתן חיסון מיד לאחר קוניזציה מפחית את שיעורי ההישנות של הנגעים הטרום ממאירים. שיטות: המחקר כלל 285 נשים שעברו קוניזציה של צוואר הרחם בשל נגעים טרום ממאירים. 182 מתוכן חוסנו תוך 4 שבועות ממועד הפעולה הכירורגית ו-103 לא חוסנו. המעקב אחר הנשים ארך לפחות 24 חודשים. תוצאות: הישנות של המחלה (נגעים טרום ממאירים) תועדה ב 30 נשים (10.5%), מתוכן 17 (16.5%) השתייכו לקבוצה שלא חוסנה לעומת 13 לקבוצה שחוסנה (7.1%). באנליזה סטטיסטית שבדקה את הסיכון להישנות של נגעים טרום ממאירים בדרגה חמורה בלבד, החיסון נמצא כמפחית את הסיכון להישנות ב-80%. מסקנה: החיסון לנגיף הפפילומה עשוי להפחית את הסיכון להישנות נגעים טרום ממאירים בדרגה חמורה לאחר קוניזציה. בבריאות, ד"ר לירון קוגן

שילוב של התרופה מטפורמין עם פרוגסטרון (מגסטרול אצטאט) בהשוואה לפרוגסטרון בלבד לצורך שימור פריון לנשים עם נגעים טרום ממאירים וממאירים של סרטן רירית הרחם. ינואר 2020 רקע ואודות הטיפול: הטיפול המקובל בסרטן רירית הרחם הוא כריתת רחם, טפולות והערכה ניתוחית של בלוטות הלימפה. כ- 5% מהנשים עם סרטן הרחם מאובחנות מתחת לגיל 40. במקרים מאוד מסוימים שנבחרים בקפידה, ניתן לשקול טיפול תרופתי משמר פריון המבוסס על מתן פומי של ההורמון פרוגסטרון או התקן תוך רחמי המפריש פרוגסטרון. חשוב לזכור שטיפול זה מתאים לנשים עם מחלה בדרגת מסוכנות נמוכה בלבד ללא התוויות נגד. התרופה מטפורמין היא תרופה פומית שניתנת בד"כ לטיפול בסכרת ומגבירה את רגישות הרקמות בגוף לאינסולין. הטיפול בנגעים טרום ממאירים עם אטיפיה של סרטן הרחם זהה לזה של סרטן הרחם, מכיוון שעד 40% מנשים אלה, למעשה חולות בסרטן הרחם, לרוב בדרגה נמוכה ושלב מוקדם. במחקר זה, מאת Bing-Yi Yang שפורסם בעיתון המקצועי BJOG, קבוצה של נשים עם נגעים טרום ממאירים וממאירים של סרטן רירית הרחם בדרגת מסוכנות נמוכה טופלה בפרוגסטרון פומי וקבוצה אחרת טופלה בשילוב של פרוגסטרון ומטפורמין. הנשים לא ידעו במהלך המחקר לאיזו קבוצה הן משתייכות. שיטות: המחקר בוצע במרכז אחד בסין בו הנשים הוקצו באופן אקראי לאחת הקבוצות הנ״ל. המחקר כלל 150 חולות בגילאים 18-45 אם אבחנה של נגעים טרום ממאירים עם אטיפיה של רירית הרחם או סרטן הרחם בדרגת התמיינות טובה. 74 נשים טופלו בפרוגסטרון (מגסטרול אצטאט) ו-76 נשים טופלו באופן דומה בפרוגסטרון בתוספת מטפורמין. תוצאות: בתום מעקב של 16 שבועות, תגובה מלאה לטיפול, כלומר העלמות של הנגעים הפתולוגיים, ארעה ב 34.3% בנשים שטופלו בתוספת מטפורמין לעומת 20.7% בלבד בקבוצה השנייה. ההבדלים היו אף משמעותיים יותר, כאשר בחנו את קבוצת הנגעים הטרום ממאירים בנפרד, שם נרשמה תגובה מלאה בכ-40% מהנשים שטופלו במטפורמין לעומת כ-20% בקבוצה השניה. מסקנה: השילוב של מטפורמין עם פרוגסטרון נמצא יעיל יותר בעיקר בטיפול בנגעים טרום ממאירים של רירית הרחם. בבריאות, ד"ר לירון קוגן איורים: קופי אידית

ינואר 2020 ניתוח ראשוני (Primary debulking) עם שארית מחלה מינימלית לסרטן שחלה מתקדם מול ניתוח שניוני .(Interval debulking) לאחר מתן כימותרפיה (Neoadjuvant) ללא שארית מחלה רקע על הניתוח: במהלך ניתוח בהתוויה של סרטן שחלה אפיתליאלי, פרט להוצאת רחם, טפולות ואומנטום (שכבת שומן העוטפת את איברי הבטן), המטרה היא הוצאת כל רקמה גידולית בחלל הבטן הנראית לעין (complete debulking). ניתוח ללא שארית מחלה הוא מרכיב חשוב מאוד בקביעת הפרוגנוזה בסרטן שחלה בשלבי מחלה מתקדמים. ניתוח עם שארית מחלה מינימלית (optimal debulking) נחשב באופן מסורתי כניתוח שבסופו, שארית הגידול בחלל הבטן 1 ס"מ. ניתוח שבסופו לא קיימת רקמה סרטנית נראית לעין קשור בתוצאות הישרדותיות טובות הרבה יותר מניתוח בסופו נאלצים להשאיר רקמה גידולית (הדבר קורה לרוב בשל האילוץ שלא לסכן איברים סמוכים, כאשר הגידול מערב אזורים בעייתיים כמו כלי דם גדולים, חלק נרחב ממערכת העיכול, חודר לכבד וכד׳). למרבה הצער, ניתוח שבסופו לא נראית כלל רקמה גידולית מתאפשר בפחות ממחצית המקרים של סרטן שחלה בשלב מתקדם. עבודת קודמות השוו מתן כימותרפיה לפני הניתוח (neoadjuvant), ניתוח ולאחריו כימותרפיה נוספת לעומת ניתוח ראשוני ולאחריו כימותרפיה. בכל העבודות הללו התוצאות ההישרדותיות של שתי הקבוצות היו דומות. יחד עם זאת, חשוב לציין שנשים שקיבלו כימותרפיה לפני הניתוח, סבלו משיעור סיבוכים נמוך יותר והחלמה מהירה יותר לאחר הניתוח, מה שמהווה מרכיב מאוד משמעותי באיכות החיים. במאמר תצפיתי שפורסם לאחרונה בעיתון GYNECOLOGIC ONCOLOGY, פגוטי (Fagotti) וחבריה השוו תוצאות הישרדותיות של נשים עם סרטן שחלה בשלבים מתקדמים, שעברו ניתוח ראשוני (primary debulking), בסופו נשארה שארית מחלה של 1-10 מ"מ בלבד ולאחריו כימותרפיה לעומת נשים שטופלו בכימותרפיה ניאואדג׳ובנטית (כזו שניתנת לפני הניתוח), ניתוח שבסופו לא נשארה מחלה כלל (interval complete debulking) ולאחריו שוב כימותרפיה. שיטות: במחקר נסקרו גיליונות של 207 נשים עם סרטן שחלה בשלב מתקדם (שלבים 3-4). מתוכן 59 עברו ניתוח ראשוני עם שארית מחלה בסופו של 1-10 מ״מ ו-148 עברו ניתוח לאחר מתן כימותרפיה, בסופו לא נראתה מחלה בחלל הבטן. תוצאות: נשים בקבוצת הניתוח הראשוני היו צעירות יותר והניתוחים במקרים אלו דורגו מורכבים יותר בשל העומס הגידולי בחלל הבטן. שיעור הסיבוכים הניתוחיים בקבוצת הניתוח הראשוני עמד על 16.9% לעומת 1.3% בקבוצת הביקורת. יותר מכך, שיעור הסיבוכים הבתר ניתוחיים עמד על 28.8% בקבוצת הניתוח הראשוני לעומת 2% בלבד בקבוצה שקיבלה כימותרפיה לפני הניתוח. המחקר כלל מעקב של כ- 56.4 חודשים אחר נשים אלו. במהלך תקופה זו 117 נשים (56.5%) מתו מהמחלה. שיעור הישנות המחלה היה דומה בשתי הקבוצות ועמד על כ-81%. נשים שטופלו בכימותרפיה לפני הניתוח שרדו בממוצע תקופה ארוכה יותר לעומת נשים שעברו ניתוח ראשוני (52.4 חודשים לעומת 41.4 חודשים). מסקנה: מאמר זה מדגיש את הצורך בדיוק מקסימלי בהתאמת הטיפול הניתוחי למטופלת. יש להמליץ על כימותרפיה ניאואדג׳ובנטית ולאחריה ניתוח לנשים בהן צפויה להיות שארית מחלה בתום הניתוח הראשוני (ניתן לנסות להעריך בהדמיה לפני הניתוח), גם אם היא מילימטרית. גישה זו כרוכה בנוסף בסיכון ניתוחי ובתר ניתוחי נמוך יותר למטופלת ובמחקר זה מאריכה את חיי המטופלות. בבריאות, ד"ר לירון קוגן איורים: קופי אידית

שימוש קבוע בתרופה Olaparib בחולים עם אבחנה ראשונית של סרטן שחלה בשלב מתקדם. לאחר תום הטיפול הראשוני (SOLO1 trial). נובמבר 2018 מאמר זה פורסם בעיתון המקצועי היוקרתי New England Journal of Medicine ע"י Moore וחבריו מאוניברסיטת אוקלהומה ומהווה אבן דרך בטיפול בסרטן שחלה שהופך בימים אלו להיות מכוון מטרה ומותאם אישית לחולה עפ"י הפרופיל הגנטי של הגידול. דיוק וטיפול אישי מותאם לחולה ומכוון מטרה מחליף טיפול רדיקלי, אגרסיבי. מאז מאמר זה פורסמו עוד עבודות שאימתו את הממצאים בתרופות שעובדות במנגנון דומה ובתקופה הקרובה נזכה לראות תוצאות של מחקרים נוספים, שיאפשרו לנו לתפור חליפת טיפול בדיוק רב אף יותר למטופלות. רקע: שינויים בגן BRCA (מוטציות) כמו גם מוטציות דומות עשויות להימצא בכמחצית מגידולי השחלה הממאירים מסוג serous. בחלק מהמקרים מדובר במוטציות שעוברות בתורשה (germline) ובחלק אחר מדובר במוטציות המתרחשות רק בגידול ללא קשר לתורשה (somatic). תא סרטני המכיל מוטציות בגן BRCA, בין אם מקור המוטציה מורש או לא מורש, לוקה ביכולת לתקן נזקים שנגרמים לחומר התורשתי בתאים (DNA) ולכן רגיש יותר לתרופות הפוגעות בחומר התורשתי. התרופה הפומית Olaparib, מעכבת את האנזים Polyadenosine diphosphate ribose polymerase (PARP) המעורב גם כן בתיקון נזקי DNA. תרופה זו נמצאה בעבר יעילה כטיפול קבוע בנשים שטופלו לאחר הישנות של הגידול, עם שינויים גנטיים מסוימים בגידול, כמו מוטציה בגן BRCA שקשורים בתיקון DNA. שיטות: עבודה אקראית מבוקרת בה נשים עם סרטן שחלה מתקדם בשלבים 3 ו-4 (391 נשים) עם מוטציות בגנים BRCA1 או BRCA2, הוקצו בתום הטיפול המקובל (ניתוח וכימותרפיה), באופן אקראי לשתי קבוצות טיפול: א. קבוצה שטופלה בתרופה olaparib פעמיים ביום באופן קבוע (260 נשים). ב. קבוצה שטופלה באינבו (131 נשים). העבודה השוותה את הישרדות שתי הקבוצות וכן בדקה את פרופיל תופעות הלוואי של נטילה קבועה של תרופה זו. תוצאות: לאחר מעקב של 41 חודשים, הסיכון לחזרת המחלה בנשים שנטלו את התרופה olaparib היה נמוך ב- 70% מקבוצת הביקורת. (סיכון של 27% לעומת 60%). נשים שנטלו את התרופה אולאפאריב, חיו בממוצע 36 חודשים יותר, ללא מחלה בהשוואה לקבוצת הביקורת (49 חודשים לעומת 13 חודשים). תופעת הלוואי הקשה הנפוצה בקרב המטופלות הייתה אנמיה ב- 7% מהמטופלות. כל תופעות הלוואי טופלו ע"י הפחתת מינון או הפסקת התרופה לפרק זמן קצר. תופעת הלוואי מסכנת החיים היחידה שדווחה הייתה לוקמיה מיאלואידית .(Acute myeloid leukemia) שדווחה ב- 3 מטופלות (1%). מסקנה: התרופה olaparib נמצאה יעילה בהפחתת הסיכון להישנות של סרטן השחלה בנשים מוטציה בגן BRCA. בבריאות, ד"ר לירון קוגן